• over Alpha-tech
• schade
• service
• schadegeval melden
• contact

Hieronder kunt u uw schadegeval melden.

Via het onderstaand formulier kunt u een schadegeval bij ons aanmelden. Vul a.u.b. het formulier zo volledig mogelijk in.

Doorverwezen via:
Schadegeval melden voor: * --Selecteer--ParticulierenBedrijven

Naam: *

Bedrijfsnaam: *
Contactpersoon: *
Dossier:

Adres: *
Postcode: *
Plaats: *
Telefoon: *
Mobiel:
E-mail:
Kenteken: *
Merk: *
Type: *
Kleur / kleurcode:
Chassisnummer: *
Kilometerstand: *
Binnen d.d.:
Gereed d.d. (vermoedelijk):
Schadedatum: *
Schadenummer:
Naam Leasemaatschappij:
Verzekeringsmaatschappij: *
Polis nummer: *
Naam Assurantietussenpersoon:
Tel. Assurantietussenpersoon:
Groene kaart: * Ja Nee
Hoe Verzekerd: * Casco WA WA Extra
Eigen Risico:
BTW-plichting: Ja Nee
Schade Verhaalbaar: Ja Nee
Vervangend Vervoer: * Ja Nee
Haal/Breng Service: * Ja Nee
Opdracht: * --Selecteer--TaxerenHerstellen

Prijsafspraak: Ja Nee

Prijs:

Toedracht:
Waar bevindt zich de schade?
Foto met kenteken:
Detailfoto schade (1):
Detailfoto schade (2):
Detailfoto schade (3):
Detailfoto schade (4):
Speciale wensen, bijzonderheden of opmerkingen: